Contamination en medecine nucléaire au chi de toulouse

Bonjour, j'ai lu un compte rendu de l'asn aujourd'hui: un opérateur s'est rendu compte que la seringue de technicium qu'il portait était percé.
Problème : il ne portait pas de gant et de dosibag ! Ils ont pu évaluer la dose recue : 130mSv au extrémités donc (environ 1/4 de la limite annuelle ).
Pas de sequelles donc mais l'incident a été classé 1 sur l'echelle de ..
Un Rex qui va conduire apparemment a mettre des bouchons sur les seringues.

Je retranscris tout çà de tête, je n'ai pas emporté avec moi la note qui va tourner dans le service ou je suis!

Bonjour
Ce doit être celui-ci :

Contamination d’un travailleur lors du transfert d’un produit radioactif dans le service de médecine nucléaire
Paris, le 16 Avril 2010 Avis d'incident

L’Autorité de sûreté nucléaire a été informée le 26 mars 2010 de la contamination cutanée d’un agent du CHU de Toulouse survenue le 11 mars 2010 dans le service de médecine nucléaire de l’hôpital de Rangueil.
L’événement est intervenu lors du transfert d’un étage à un autre d’une valisette plombée contenant une seringue de technétium 99m. Le technétium 99m est un produit radioactif utilisé en médecine nucléaire pour la réalisation d’examens diagnostics.
A l’issue du transfert, un agent a manipulé la seringue à main nue sans se rendre compte qu’une partie du produit s’était échappée de la seringue (absence de bouchon).
Du fait des propriétés physico-chimiques du produit décontaminant employé, les opérations successives de décontamination par lavage cutané n’ont pas permis d’éliminer immédiatement la totalité du produit radioactif. Celui-ci avait toutefois quasiment totalement disparu dans les 24 heures suivant l’événement, du fait de sa faible durée de vie.
La contamination cutanée résulte de l’absence de port de gants. En outre, l’agent ne portait pas de bagues dosimétriques permettant de connaître le niveau d’exposition des mains. La dose reçue aux extrémités, validée par le médecin du travail, a néanmoins pu être évaluée à 130 mSv.
L’établissement a modifié son mode opératoire en imposant la mise en place systématique d’un bouchon sur les seringues de produit radioactif et a rappelé à son personnel les obligations en matière de port de gants et de bagues dosimétriques.
En raison de l’exposition du travailleur à une dose supérieure au quart de la limite réglementaire annuelle (500 mSv/an aux mains), l’ASN classe cet événement au niveau 1 de l’échelle INES.

KLOUG

Hello tous,

Précision rp_herbe, dans les CHUs ce sont les poches qui sont percées, pas les seringues.
La seringue était en fait bouchée par une aiguille munie de son capuchon, c'est quand elle a glissée dans la valisette que le piston a cogné contre la valisette sus-dite, la surpression était trop forte pour le capuchon. 1ère sécurité enfoncée et maintenant renforcée (bouchon à vis).
L'agent a la dosibague, les protections, mais dans une autre pièce et n'a pas fait le détour. 2ème sécurité enfoncée.

Je ne vous fais la liste.
C'est un exemple-type du modèle de Reason : plusieurs niveaux de sécurité, mais quand les failles s'alignent, l'incident arrive.

Citation :

Du fait des propriétés physico-chimiques du produit décontaminant employé, les opérations successives de décontamination par lavage cutané n’ont pas permis d’éliminer immédiatement la totalité du produit radioactif.

Vous aviez corrigé de vous-même dans l'annonce ASN, c'est les propriétés physico-chimiques du vecteur qui ont gênés la décontamination.

Restant à l'écoute,
BaldaquInvesti